一、基本要素

  1. 标题：通常居中书写“工伤劳动仲裁申请书”。
  2. 申请人信息：在标题下一行顶格写明申请人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系电话、邮政编码等。如果申请人为法人或其他组织，则需写明单位全称、住所、法定代表人或主要负责人的姓名、职务、联系方式等。
  3. 被申请人信息：另起一行顶格写明被申请人的基本信息，内容与申请人信息类似，需包含被申请人（如用人单位）的准确名称、地址及相关信息。
  4. 仲裁请求：明确列出基于工伤事故所提出的具体请求事项，如要求支付工伤保险待遇（一次性伤残补助金、医疗费、住院伙食补助费、交通费等）、经济补偿、赔偿金等，并注明每项请求的具体金额（如果有）。

二、事实与理由部分

  1. 工伤事故发生经过：详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过及结果，包括受伤部位、程度等，最好有时间线和相关证据支持。
  2. 工伤认定情况：说明是否已经取得工伤认定决定书，认定的工伤等级及日期。
  3. 治疗情况：提供就医记录、诊断证明、医疗费用票据等证据材料的简要说明。
  4. 法律依据：引用《工伤保险条例》及相关地方法规，说明被申请人应承担的法律责任和申请人提出请求的法律基础。
  5. 其他支持材料：如有必要，附上与案件相关的证据清单及其说明，如劳动合同、工资单、证人证言等。

三、尾部及附件

  1. 结尾：用敬语写明致送的仲裁委员会名称，如“此致XXX市/区劳动争议仲裁委员会”。
  2. 签名和日期：在正文下方靠右位置，申请人签字（如果是法人则需盖章），并注明提交申请的日期。
  3. 附件：列明随申请书一同提交的所有证据材料及其他相关文件的名称和数量，确保完整无缺。

四、注意事项

  • 确保所有信息的真实性和准确性，避免虚假陈述。
  • 语言表达清晰、逻辑性强，条理分明，便于仲裁员理解和判断。
  • 遵守当地的法律法规要求，特别是关于仲裁程序的规定。
  • 根据实际情况调整申请书的内容和格式，使之符合个案特点。