病历书写格式及范文模板

病历书写是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件，具有法律效应和医学价值。规范的病历书写不仅有助于医生之间的交流，还能为后续的治疗和研究提供重要依据。本文将介绍病历书写的基本格式以及提供一个范文模板，以供参考。

病历书写格式

1. 基本信息

• 姓名
  
• 性别
  
• 年龄
  
• 身份证号
  
• 住址
  
• 联系电话
  
• 入院日期
  
• 主诉（患者的主诉症状）
  

2. 现病史

详细记录患者当前疾病的症状、起病时间、发展过程等。需要描述疾病的起始时间、主要症状以及症状的变化情况。

3. 既往史

包括患者的既往病史、手术史、过敏史、家族史等。详细记录这些信息有助于全面了解患者的健康状况。

4. 体格检查

详细记录医生对患者的体格检查结果。包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及其他相关系统的检查情况。

5. 辅助检查

包括实验室检查、影像学检查、心电图等辅助检查结果。这些检查结果有助于医生做出准确的诊断。

6. 初步诊断

根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步确定患者的诊断。

7. 治疗方案

详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、护理措施等。

8. 医师签名及日期

最后由负责医师签名并注明日期。

病历范文模板

姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
住址：某市某区某街道某小区某单元某室
联系电话：13800138000
入院日期：2022年10月1日
主诉：反复咳嗽、咳痰2周

现病史

患者于2周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，无发热、盗汗等症状，自行服用止咳药后效果不佳。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无手术史，无药物过敏史，家族中无遗传性疾病史。

体格检查

体温：36.8℃，脉搏：78次/分钟，呼吸：20次/分钟，血压：120/80 mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

辅助检查

血常规：白细胞计数正常；胸片：未见明显异常。

初步诊断

急性支气管炎

治疗方案

给予抗生素（阿莫西林）、止咳药（右美沙芬），并建议患者多饮水、注意休息。

医师签名：李四
日期：2022年10月1日

通过上述病历书写格式和范文模板，希望能帮助医生们更好地完成病历书写工作，确保病历的专业性和完整性。
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