在职场中，劳动者与雇主之间的权益关系时常会因各种原因产生矛盾。当涉及到工伤问题时，双方的争议更是屡见不鲜。为了维护自身的合法权益，劳动者可以通过劳动仲裁来解决问题。本文将提供一份劳动仲裁工伤申请书的范本，供有需要的读者参考。
劳动仲裁工伤申请书范本
申请人信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：34岁
- 身份证号码：123456789012345678
- 住址：北京市朝阳区XXX路XX号
- 联系电话：138XXXXXXX
被申请人信息
- 单位名称：XX公司
- 法定代表人：李四
- 地址：北京市海淀区XXX路XX号
事实与理由
一、基本情况
2023年X月X日，我在贵公司担任车间工人期间，不慎被机器砸伤右臂。事故发生后，我立即被送往医院治疗。经过检查，医生诊断为骨折，需住院治疗一个月，并需要半年的康复期。目前，我的右臂仍然不能完全恢复功能，无法继续从事原来的工作。
二、申请事项
- 请求确认本次事故为工伤；
- 请求被申请人支付医疗费用共计人民币5万元；
- 请求被申请人支付误工费共计人民币3万元；
- 请求被申请人支付护理费共计人民币2万元；
- 请求被申请人支付一次性伤残补助金共计人民币10万元。
三、事实依据
根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条的规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。此外，根据第十七条的规定，用人单位应当自事故发生之日起30日内提出工伤认定申请。然而，被申请人至今未向有关部门提出工伤认定申请，也未给予我任何形式的赔偿。
基于以上事实和法律规定，我恳请贵仲裁委员会依法裁决，支持我的上述请求，以维护我的合法权益。
此致
北京市劳动争议仲裁委员会
申请人：张三 日期：2023年X月X日
以上是一份劳动仲裁工伤申请书的范本，具体内容应根据实际情况进行调整。希望这份范本能为广大劳动者提供一些参考和帮助。在撰写申请书时，务必详细描述事故经过、受伤情况以及提出的具体诉求，以便仲裁委员会能够全面了解案情，做出公正的裁决。