在职场中,劳动者有时会遇到因工作导致的人身伤害,即工伤。根据相关法律规定,劳动者可以向用人单位申请工伤赔偿。如果双方就赔偿事宜无法达成一致,可以通过劳动仲裁来解决争议。以下是一份劳动仲裁工伤赔偿申请书的范文模板,供大家参考。


劳动仲裁工伤赔偿申请书

申请人:___________(姓名),性别,身份证号码________________,住址__________________,联系电话_。

被申请人:___________(单位名称),地址_____________,法定代表人/负责人____,职务___。

请求事项:

  1. 确认申请人所受之伤为工伤;
  2. 要求被申请人支付医疗费用、住院期间伙食补助费、停工留薪期内的工资福利待遇等共计人民币(大写)______元;
  3. 若经鉴定构成伤残等级,则按照相应标准追加一次性伤残补助金及解除或终止劳动关系时一次性工伤医疗补助金和就业补助金;
  4. 承担本案全部仲裁费用及其他合理支出。

事实与理由: 申请人于__日在(具体地点)从事(工作岗位)工作时不慎受伤,后被送往医院治疗。经诊断为__(具体伤情描述)。根据《工伤保险条例》第十七条之规定,该事故应认定为工伤。但至今为止,被申请人尚未履行其法定义务给予相应补偿。鉴于此情况,特向贵委提出上述请求,望依法裁决。

附件:

  • 身份证复印件;
  • 工伤认定决定书/证明文件;
  • 医疗费用票据及相关证据材料;
  • 其他有助于证明案件事实的材料。

申请人签名:______________ 日期:__月__日


在填写具体内容时务必确保信息准确无误,并附上所有必要的证明材料以支持您的主张。此外,根据实际情况的不同,可能还需要调整某些条款或者提供更多的支持性文件。建议在提交前咨询专业律师的意见。希望这份模板能够帮助到需要的朋友们顺利完成劳动仲裁过程,维护自身合法权益。