申请人：
姓名：_____________
性别：_____________
年龄：_____________
身份证号码：_____________
住址：_____________
联系电话：_____________

被申请人：
单位名称：_____________
统一社会信用代码：_____________
地址：_____________
法定代表人/负责人：_____________
职务：______________
联系电话：_____________

请求事项：

  1. 请求确认被申请人与申请人存在劳动关系。
  2. 请求裁决被申请人支付申请人医疗费用、停工留薪期工资、护理费等费用，共计人民币XXX元。
  3. 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，共计人民币XXX元。
  4. 请求裁决被申请人承担本案仲裁费用。

事实与理由：
申请人系被申请人的职工，在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害（或“在工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害”的视同工伤情形），依据《工伤保险条例》及相关法律规定，申请人的受伤应认定为工伤。然而，被申请人并未依法为申请人申请工伤认定。

申请人因本次工伤产生的各项损失包括医疗费、停工留薪期工资、护理费以及后续的相关费用等，均应按法定标准予以赔偿。此外，根据《工伤保险条例》及安徽省实施《工伤保险条例》办法的规定，被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。

为了维护申请人的合法权益，特向贵委提起仲裁申请，望贵委依法裁决如上请求事项。

此致
合肥市人力资源和社会保障局劳动争议仲裁委员会

附件：

  1. 工伤认定申请表；
  2. 医疗诊断证明及相关病历资料复印件；
  3. 申请人身份证复印件；
  4. 证据清单及证据材料（具体列出所提供证据的名称和份数）。

申请人签名： __________________

日期： __________________