在工作过程中发生工伤，不仅对员工的身体健康造成伤害，也会对其家庭造成经济负担。因此，了解如何撰写一份规范的工伤仲裁赔偿申请书是非常重要的。本文将提供一篇工伤仲裁赔偿申请书的范文，并附带图片模板，以便大家参考和使用。

工伤仲裁赔偿申请书范本

申请人信息

  • 姓名: XXX
  • 性别: X
  • 出生日期: XXXX年XX月XX日
  • 身份证号码: XXXXXXXXXXXXXX
  • 联系方式: XXXXXXXXXXX
  • 住址: XXXX市XXXX区XXXX路X号

被申请人信息

  • 单位名称: XXXX有限公司
  • 单位法人/负责人: XXX
  • 联系方式: XXXXXXXXXX
  • 单位地址: XXXX市XXXX区XXXX路X号

申请事项

  1. 请求确认申请人所受伤害为工伤；
  2. 请求依法给予工伤待遇；
  3. 请求支付医疗费、误工费、护理费、交通费用等合理支出；
  4. 请求赔偿其他相关经济损失。

事实与理由

事故经过

XXXX年XX月XX日，我在公司进行正常工作时，因操作机器设备不当导致左手受伤，随即被送往医院进行治疗。经诊断，左手手指骨折，需住院治疗并进行手术。医生建议休息两个月以促进恢复。

医疗费用

截至今日，我已经花费医疗费共计人民币X万元。此外，我还需定期复查和康复治疗，预计后续医疗费用还需X万元。

误工及生活影响

由于受伤，我已无法继续工作，这期间没有收入来源。同时，我还需要家人照顾，增加了家庭的经济负担。

法律责任

根据《工伤保险条例》相关规定，职工在工作中受到伤害应认定为工伤，并由用人单位承担相应责任。现向贵单位提出工伤仲裁赔偿申请，望依法予以处理。

证据材料

  1. 医院出具的诊断证明及病历；
  2. 医疗费用发票及清单；
  3. 工资单及银行流水；
  4. 证人证言及相关证明材料。

结尾

请贵单位尽快审查并给予答复。如果有任何疑问，请随时与我联系。感谢贵单位的理解和支持！

此致 敬礼！ 申请人：XXX 日期：XXXX年XX月XX日

以上是工伤仲裁赔偿申请书的范文，供您参考。如果您需要更详细的模板，可以参考以下图片模板，并根据具体情况进行调整和完善。

工伤仲裁赔偿申请书图片模板

希望本文能帮助您更好地撰写工伤仲裁赔偿申请书，维护自己的合法权益。如果您还有其他问题，欢迎留言咨询。