在现代职场中，员工在工作中因工伤导致的伤残和医疗支出问题时有发生。为了保障员工的合法权益，我国出台了工伤保险政策。然而，当用人单位未按照法律规定支付相应的赔偿时，职工可以通过提交仲裁申请书来维护自己的权益。本文将提供一份最新的工伤保险待遇仲裁申请书范文及其示例图片，以供参考。

工伤保险待遇仲裁申请书

申请人信息

姓名：张三 性别：男 身份证号码：123456789012345678 住址：北京市朝阳区某街道某号 联系电话：1234567890

被申请人信息

单位名称：ABC有限公司 法定代表人：李四 住所地：北京市海淀区某大街某号 联系电话：1234567890

申请事项

请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付以下工伤保险待遇：

  1. 医疗费用共计人民币50,000元；
  2. 伤残补助费共计人民币80,000元；
  3. 停工留薪期间的工资共计人民币20,000元；
  4. 其他相关费用共计人民币10,000元；
  5. 以上合计人民币160,000元。

事实与理由

申请人于2023年1月1日在工作中不慎受伤，经医院诊断为左腿骨折，需进行手术治疗及长期休养。根据国家有关工伤保险的规定，申请人有权获得相应的工伤保险待遇。然而，被申请人仅支付了部分医疗费用，并未支付其他应得的补偿。

申请人多次与被申请人协商无果，现依法提出仲裁申请，望仲裁委员会予以支持。

附件

  1. 劳动合同复印件
  2. 医院的诊断证明及相关医疗费用单据
  3. 双方沟通记录截图
  4. 其他相关证明材料

此致 劳动争议仲裁委员会 申请人：张三 日期：2023年3月1日

图片示例

（这里假设有一张具体的申请书的图片）

申请书图片

通过上述内容，希望能帮助到需要提交工伤保险待遇仲裁申请书的朋友们，确保自己的合法权益得到应有的保护。