在发生工伤事故后,如果与用人单位未能达成一致意见,劳动者可以通过劳动仲裁来维护自己的合法权益。撰写一份有效的工伤仲裁申请书是启动仲裁程序的关键步骤之一。下面提供一份基于关键词“工伤仲裁申请书怎么写”的范文示例,供参考之用。
[您的姓名] 身份证号:[您的身份证号码] 住址:[您的详细居住地址] 联系电话:[您的联系电话]
申请人因20XX年X月X日在[工作单位名称]从事[具体工作岗位]期间遭受意外伤害(或职业病诊断为[具体疾病名称]),根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律规定,现就本次工伤事故向[当地劳动争议仲裁委员会全称]提起仲裁申请,请求依法裁决被申请人[公司/单位名称]承担相应的法律责任及赔偿责任。
一、事实经过
- [描述事故发生的时间、地点、原因等具体情况]。
- [说明受伤部位以及初步治疗情况]。
- [若有第三方责任方参与,则需注明其身份信息及其行为对事故的影响程度]。
- [附上医院出具的诊断证明书或其他相关证据材料复印件作为附件]。
二、请求事项
- 确认申请人与被申请人之间存在劳动关系;
- 认定申请人所受伤害属于工伤范围,并要求按照国家规定享受相应待遇;
- 被申请人支付一次性伤残补助金人民币[金额]元;
- 被申请人承担全部医疗费用共计人民币[金额]元;
- 被申请人支付停工留薪期内的工资福利损失费人民币[金额]元;
- 其他合理费用补偿包括但不限于交通费、住宿费等共计人民币[金额]元。
- 本案诉讼费用由被申请人负担。
三、理由依据
- 根据《中华人民共和国社会保险法》第XX条第X款规定:“职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇…”。
- 结合实际情况分析,申请人符合上述条件之一/多个条件的要求,故提出上述各项诉求。
四、证据清单
- 身份证复印件;
- 劳动合同文本;
- 医疗机构出具的正式病历资料及诊断报告;
- 相关部门出具的工伤认定决定书(如有);
- 证人证言及相关联系方式;
- 其他有助于证明案件事实的相关文件。
此致 [当地劳动争议仲裁委员会全称] 申请人:[您的签名] 日期:20XX年X月X日
请根据实际情况调整上述模板内容,特别是个人信息部分和具体请求项目,确保所有信息准确无误后再提交给指定的仲裁机构。同时建议保存好所有原始文档以备后续可能使用。希望这份指南能够帮助到需要的朋友顺利完成工伤仲裁申请的过程。