在工作过程中，员工可能会遭遇各种意外事故，导致身体受伤或职业病。在这种情况下，如果员工与用人单位就赔偿问题达不成一致意见，可以通过申请劳动仲裁来解决纠纷。以下是一份详细的工伤仲裁申请书范文，供有需求的员工参考和使用。
工伤仲裁申请书范文
申请人信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：35岁
- 身份证号码：123456789012345678
- 住址：北京市朝阳区XXX小区XX号楼XX单元XX室
- 联系方式：123-4567-8901
被申请人信息
- 单位名称：ABC有限公司
- 地址：北京市海淀区XXX路XX号
- 法定代表人：李四（职务：总经理）
- 联系方式：123-4567-8902
案情简述
2023年1月15日上午10点左右，本人在工作中操作机械设备时，不慎发生意外，左手被卷入设备中，造成严重受伤。事故发生后，同事立即将我送往医院进行救治。经过治疗，医生诊断为左手腕部骨折及软组织挫伤，需要进行手术治疗和长时间的康复期。
根据医院的诊断证明及医疗费用单据，本次事故共产生医疗费共计人民币20,000元。此外，由于伤势较重，我可能需要至少两个月的时间才能恢复正常工作能力。在此期间，我无法继续工作，收入也受到了严重影响。
请求事项
基于上述事实，我特向贵仲裁委员会提出以下请求：
- 请求确认申请人与被申请人之间存在劳动关系；
- 请求判定此次事故属于工伤；
- 请求被申请人支付医疗费用共计人民币20,000元；
- 请求被申请人按照《工伤保险条例》及相关法律规定，赔偿申请人停工留薪期间的工资损失及其他相关费用；
- 请求被申请人承担本次仲裁的全部费用。
证据材料
为了支持上述请求，我将提交以下证据材料：
- 《工伤认定决定书》复印件一份；
- 医院的诊断证明及住院记录复印件各一份；
- 医疗费用发票原件及复印件各一份；
- 劳动合同复印件一份；
- 工资条复印件一份；
- 证人证言（如有）。
结尾
我认为自己在此次事故中遭受了严重的伤害，并因此产生了相应的经济损失。希望贵仲裁委员会能够依法公正地处理此案，维护我的合法权益。同时，我也愿意配合调查，提供更多必要的信息和资料。
此致
敬礼！
申请人：张三
日期：2023年3月1日
这份工伤仲裁申请书详细列出了申请人的基本信息、案件背景、具体请求以及所依据的事实和证据。在实际撰写过程中，请根据实际情况进行调整和完善，确保内容真实准确。希望这份范文能对您有所帮助。