在职场中，员工因工作受伤是不可避免的现象。当员工因工伤发生待遇争议时，通过法律途径解决是一种有效的手段。下面提供一份工伤待遇争议仲裁申请书的范文，以供参考。
工伤待遇争议仲裁申请书
申请人信息
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
住址：北京市朝阳区XXX小区XX号楼XX单元XX室
联系方式：138XXXXXXX
被申请人信息
公司名称：北京某某科技有限公司
公司地址：北京市海淀区XXX路XX号
法定代表人：李四
申请事项
- 请求确认申请人与被申请人之间的劳动关系。
- 请求被申请人支付医疗费、误工费、护理费、交通费等各项费用共计人民币XXXX元。
- 请求被申请人依法支付一次性伤残补助金和解除劳动合同的经济补偿金。
- 请求被申请人承担本案的仲裁费用。
事实与理由
申请人自XXX年XX月XX日起在被申请人工公司工作，担任车间操作工一职，双方未签订书面劳动合同。XXXX年XX月XX日，申请人在工作期间不慎受伤，造成左臂骨折，被送往医院治疗。住院期间及康复期共计花费医疗费用XXXX元，并由申请人垫付。
伤愈后，申请人多次向公司提出报销医疗费用及支付其他工伤赔偿的要求，但均遭到拒绝。根据《中华人民共和国劳动合同法》和《工伤保险条例》的有关规定，申请人应享有相应的工伤待遇。鉴于双方无法达成一致，特向贵仲裁委员会申请仲裁，请求依法维护申请人的合法权益。
此致
北京劳动争议仲裁委员会
申请人：张三
日期：XXXX年XX月XX日
以上是一份工伤待遇争议仲裁申请书的范文，供大家在遇到类似问题时参考。在实际操作过程中，建议根据实际情况进行调整，并咨询专业律师以确保内容的准确性和合法性。