概述
在现代工作环境中，员工在工作中可能会遭遇各种事故或职业病，从而导致工伤。当工伤发生时，员工有权获得相应的工伤待遇。然而，如果雇主不履行其法定义务或者双方就工伤待遇产生争议，员工可以通过申请劳动仲裁来解决纠纷。本文将提供一系列工伤待遇仲裁申请书的范本，帮助员工了解如何撰写有效的仲裁申请书。
工伤待遇仲裁申请书的基本结构
一份完整的工伤待遇仲裁申请书通常包括以下几个部分：
- 标题：清晰地标明文档的性质，如“工伤待遇仲裁申请书”。
- 申请人信息：包括申请人的全名、性别、年龄、身份证号码、联系方式以及住址等。
- 被申请人信息：包括被申请人（通常是雇主）的全称、法定代表人、联系方式以及单位地址等。
- 事实和理由：详细描述工伤事故发生的经过、时间、地点、受伤情况及诊断结果，以及已获得的赔偿和存在的争议点。
- 请求事项：明确列出申请人要求的具体赔偿项目，如医疗费用、误工费、护理费、一次性伤残补助金等。
- 证据清单：列出所有支持申请的证据材料，如医疗记录、事故报告、证人证言等。
- 附件：附上所有相关的证据材料复印件。
- 日期和签名：最后写明提交仲裁申请书的日期，并由申请人亲自签名或盖章。
示例
以下是一个简单的工伤待遇仲裁申请书的范例：
工伤待遇仲裁申请书
申请人：张三，男，34岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：138XXXXXXX，住址：北京市朝阳区XX街道XX小区XX号楼XX单元XX室。
被申请人：北京XX科技有限公司，法定代表人：李四，联系电话：010-XXXXXXX，地址：北京市海淀区中关村大街XX号。
事实与理由：
本人于2022年5月15日，在公司组织的户外活动中不慎从梯子上跌落，导致右腿骨折。经医院诊断为右股骨远端骨折，需要手术治疗并休养三个月。期间产生的医疗费用共计人民币3万元整，均由我个人垫付。根据《工伤保险条例》及公司相关规定，我认为此次伤害属于工伤范围，但公司拒绝承认并提供相应的工伤待遇。因此，我不得不向贵机关提出仲裁申请，以维护自己的合法权益。
请求事项：
- 要求被申请人支付全部医疗费用共计人民币3万元整；
- 要求被申请人按照国家规定支付我在治疗期间的工资福利；
- 要求被申请人支付因工伤导致的一次性伤残补助金。
证据清单：
- 医疗诊断书及费用收据；
- 事故现场照片及目击者证言；
- 我与公司的劳动合同副本；
- 《工伤保险条例》等相关法律条文复印件。
敬请贵机关依法审理，并作出公正裁决。
此致
北京市劳动争议仲裁委员会
申请人：（签名）
日期：（填写日期）
通过以上范文可以看出，撰写工伤待遇仲裁申请书时应当注意内容的真实性和完整性，确保所有重要信息都被准确无误地记录下来。同时，保持语言的专业性和礼貌性也很重要，这有助于提高仲裁成功的可能性。希望这些建议能对你有所帮助！