一、患者基本信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：52岁
- 住院号：123456789
- 入院日期：2023年10月1日
- 出院日期：2023年10月15日
二、主诉
患者自述胸闷气短，咳嗽咳痰已有一周。
三、现病史
患者一周前开始感到胸闷气短，伴有咳嗽咳痰，痰为黄色粘稠状，偶有发热。无明显诱因，未就医。症状逐渐加重，影响日常生活，遂来院就诊。
四、既往史
高血压病史10年，平时口服降压药物控制血压，血糖偏高，无糖尿病诊断。无手术史及过敏史。
五、体格检查
- 体温：37.8℃
- 脉搏：88次/分，规则
- 呼吸：22次/分，稍费力
- 血压：150/90 mmHg
- 心肺听诊：双肺呼吸音粗，有湿罗音，心脏听诊未发现异常。
六、辅助检查
- 血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。
- 胸片：双肺纹理增多增粗，右下肺见片状阴影。
- 心电图：窦性心律，正常心电图。
七、诊断
- 社区获得性肺炎
- 高血压病（3级）
八、治疗计划
- 药物治疗：
- 阿奇霉素注射液：每日一次，静脉滴注，连续使用5天。
- 氢氯噻嗪片：每日一次，口服，持续服用。
- 氨溴索口服液：每日三次，每次10毫升，口服。
- 布洛芬缓释胶囊：疼痛时服用。
- 护理措施：
- 严密监测病情变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
- 保持病房环境整洁通风，定时消毒。
- 指导患者进行深呼吸和有效咳嗽，促进排痰。
- 给予高热量、高蛋白、易消化饮食，多饮水以稀释痰液。
- 注意休息，避免过度劳累。
- 定期翻身拍背，预防褥疮发生。
九、护理记录示例
2023年10月1日 入院第一天
- 09:00：完成入院评估，向患者及家属交代注意事项。
- 10:00：测量生命体征，T: 37.8℃，P: 88次/分，R: 22次/分，BP: 150⁄90 mmHg。
- 11:00：遵医嘱给予首次药物治疗，观察用药后反应。
2023年10月2日 入院第二天
- 08:00：测量生命体征，T: 37.5℃，P: 86次/分，R: 20次/分，BP: 145⁄85 mmHg。患者自述症状有所缓解。
- 09:00：协助患者进行深呼吸练习，鼓励其主动排痰。
- 10:00：继续执行医嘱治疗，监测各项指标。
2023年10月5日 入院第五天
- 08:00：测量生命体征，T: 36.8℃，P: 84次/分，R: 18次/分，BP: 135⁄80 mmHg。患者精神状态好转，咳嗽减少。
- 09:00：复查血常规及胸片，结果显示炎症指标明显下降，肺部炎症吸收良好。
- 10:00：调整治疗方案，停用抗生素，继续服用降压药和氨溴索口服液。
2023年10月15日 出院当天
- 08:00：测量生命体征，T: 36.7℃，P: 82次/分，R: 18次/分，BP: 130⁄75 mmHg。患者无明显不适，同意出院。
- 09:00：进行出院指导，告知患者回家后的注意事项，包括饮食调理、适当运动以及定期复诊的重要性。
- 10:00：办理出院手续，整理好病历资料交由患者保管。
通过上述护理记录可以看出，在整个治疗过程中，护士不仅密切监测了患者的身体状况，还积极采取措施帮助患者恢复健康。此外，良好的沟通与教育也是提高治疗效果的关键因素之一。希望这份范文能够为您提供一定的参考价值。