门诊护理病案范文 - 素雅技术服务

引言

在现代医疗体系中，门诊护理是患者接受医疗服务的重要环节之一。它不仅关乎患者的初次诊断和治疗，还涉及到后续的健康指导和管理。本文将通过一个实际的门诊护理病案，探讨其重要性及相关流程。

某天上午，一位35岁的女性患者（以下简称“患者”）因突发性上腹痛前往医院门诊就诊。患者自述疼痛已持续2小时，疼痛部位主要集中在右上腹，且伴有恶心、呕吐的症状。患者过去无重大疾病史，但有轻微的胆囊炎病史。

护士首先对患者进行问诊，详细了解了患者的主诉、现病史、既往史、家族史及生活习惯等。通过问诊发现，患者的疼痛具有突发性和持续性特征，且与进食油腻食物有关。

随后，护士对患者进行了体格检查。重点检查了腹部，尤其是右上腹区域。发现右上腹有明显的压痛感，墨菲氏征阳性。同时，患者的体温、血压、心率等生命体征均在正常范围内。

为了进一步明确诊断，护士安排患者进行了血液常规、肝功能、肾功能及腹部B超等相关检查。结果显示，患者的白细胞计数升高，肝功能指标异常，B超显示胆囊壁增厚并有结石影像。

根据上述检查结果，医生初步诊断为急性胆囊炎伴胆石症。随即给予患者抗生素治疗以控制感染，并开具解痉止痛药物以缓解疼痛症状。同时，建议患者住院观察并进行进一步治疗。

护士需密切监测患者的体温、血压、心率等生命体征，以及腹部疼痛的变化情况。如有任何异常，应及时汇报给主治医生。

针对患者目前的情况，护士为其制定了低脂、易消化的清淡饮食计划，避免油腻、辛辣食物，以防加重病情。同时鼓励患者多喝水，促进身体代谢。

由于疾病带来的不适和住院环境的变化，患者可能会出现焦虑情绪。因此，护士需要给予适当的心理疏导和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

护士应向患者及其家属详细解释病情及相关注意事项，包括药物治疗的目的、可能的副作用、日常护理要点等。此外，还需告知患者如何预防复发及定期复查的重要性。

通过本案例可以看出，门诊护理在整个诊疗过程中扮演着至关重要的角色。从最初的接诊到最终的康复指导，每一个环节都离不开专业细致的护理服务。只有做好每一步工作，才能确保患者得到最佳的治疗效果和体验。希望广大医护人员能够不断提高自身业务水平，为更多患者提供优质高效的医疗服务。