引言
病案记录是医疗护理过程中非常重要的一环，它不仅能够帮助护士更好地了解患者的病情和治疗过程，还能作为法律文件在必要时提供证据支持。本文将通过一篇典型的护理病案范文，来探讨如何编写高质量的护理病案。
护理病案范文示例
患者基本信息
- 姓名: 张三
- 性别: 男
- 年龄: 45岁
- 入院日期: XXXX年X月X日
- 住院号: 123456789
主诉
患者自述右上腹疼痛一周，伴有恶心、呕吐，进食后症状加重。
现病史
患者一周前无明显诱因开始出现右上腹阵发性疼痛，疼痛性质为钝痛，持续1-2小时自行缓解。伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。食欲减退，体重减轻约2公斤。无发热、黄疸等其他症状。
既往史
患者有“高血压”病史5年，平时口服降压药控制血压，未规律服药。无糖尿病、冠心病等其他疾病史。否认药物过敏史。
家族史
家族中无类似疾病患者。
体格检查
体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，查体合作，营养状况良好。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy’s征（+），肝区叩击痛（+）。
辅助检查
血常规：白细胞计数正常范围；肝功能显示谷丙转氨酶升高；B超示胆囊结石合并胆囊炎。
诊断
急性胆囊炎
治疗计划
- 禁食水，给予静脉营养支持。
- 抗生素治疗，预防感染扩散。
- 密切观察患者病情变化，必要时行手术治疗。
- 调整生活方式，低脂饮食，避免油腻食物。
护理措施
- 病情监测：每日测量生命体征，特别是体温和腹痛情况，记录并报告医生。
- 饮食管理：根据医嘱给予流质或半流质饮食，逐渐过渡到普通饮食。避免高脂肪、高蛋白的食物。
- 疼痛管理：评估患者的疼痛程度，必要时给予止痛药物。注意观察药物的效果及副作用。
- 心理支持：关注患者的情绪变化，提供必要的心理疏导和支持，帮助其树立战胜疾病的信心。
- 健康教育：向患者及家属讲解疾病的相关知识，包括病因、治疗方法、注意事项等，增强他们的自我管理能力。
结论
编写高质量的护理病案需要全面而详细地记录患者的病情、治疗过程以及护理措施。通过上述范文可以看出，一个好的护理病案不仅有助于提高护理质量，还能为医生制定诊疗方案提供重要参考。希望本文能为广大护理工作者提供一些有益的启示和借鉴。