在职场中，员工与雇主之间难免会发生一些纠纷，特别是当涉及到工伤问题时，双方的矛盾往往更加尖锐。为了保护自己的合法权益，劳动者可以向有关部门申请劳动工伤仲裁。以下是一份劳动工伤仲裁申请书的范本，希望对需要的朋友有所帮助。
劳动工伤仲裁申请书范本
申请人基本信息
- 姓名：XXX
- 性别：男/女
- 年龄：XX岁
- 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
- 联系方式：XXX-XXXX-XXXX
- 住址：XXX省XXX市XXX区XXX路XXX号
被申请人基本信息
- 单位名称：XXX公司
- 法定代表人：XXX
- 联系电话：XXX-XXXX-XXXX
- 地址：XXX省XXX市XXX区XXX路XXX号
事实与理由
一、工伤事实经过
- 事故发生时间：XXXX年XX月XX日
- 事故地点：XXX省XXX市XXX区XXX路XXX号（具体工作地点）
- 事故经过：在工作期间，因操作机器不当导致左手受伤，后被诊断为左手腕骨折。
- 伤情鉴定：经医院诊断为左手腕骨折，需休息三个月，并进行手术治疗。
二、已采取的措施
- 医疗费用：已自行垫付部分医疗费用，共计人民币XXXX元。
- 报告单位：事故发生后，及时向公司报告，并向人力资源部门提交了相关医疗证明和诊断书。
- 协商无果：与公司多次沟通，但未能达成一致意见，故特此申请劳动仲裁。
三、请求事项
- 确认劳动关系：请求确认与被申请人之间的劳动关系。
- 赔偿费用：请求被申请人支付医疗费用、误工费、护理费等共计人民币XXXX元。
- 后续治疗费用：请求被申请人承担后续治疗费用及康复费用。
- 精神损害赔偿：请求被申请人支付精神损害赔偿金人民币XXXX元。
- 其他合理费用：包括但不限于交通费、住宿费等实际支出。
附：相关证据材料
- 工伤认定书
- 医院诊断证明及病历
- 医疗费用发票及收据
- 与公司沟通记录及邮件往来
- 其他相关证明材料
本人在工作期间遭受意外伤害，导致严重身体损伤，恳请贵仲裁委员会依法裁决，维护我的合法权益。
申请人声明
以上所述均为事实，如有虚假，愿意承担相应法律责任。
签字日期
申请人（签字）：_______________
日期：__年月__日
希望这份劳动工伤仲裁申请书范本能够帮助到有需要的朋友，在遇到类似问题时能够更好地保护自己的合法权益。如果还有其他疑问或需要进一步的帮助，建议咨询专业的法律人士。