在劳动法中,当员工在工作中遭受伤害或疾病时,他们有权申请工伤认定,并要求相应的赔偿。若与用人单位协商未果,可以通过提交工伤仲裁申请书来解决纠纷。下面将提供一个关于如何撰写工伤仲裁申请书的范文及写作指南。
一、工伤仲裁申请书的基本构成要素:
- 标题:通常为“工伤仲裁申请书”。
- 申请人信息:包括姓名、性别、年龄、职业、住址等基本信息,以及联系方式。
- 被申请人信息:单位全称、地址、法定代表人或负责人的姓名和职务。
- 请求事项:明确列出自己的申诉请求,比如工伤认定、医疗费用报销、伤残补偿、停工留薪期间的工资支付等。
- 事实与理由:详细描述事故发生的时间、地点、经过及造成的后果,附上相关证据材料。
- 法律依据:援引《工伤保险条例》等相关法律规定作为支持自己主张的法律基础。
- 附件:包括但不限于医疗诊断证明、住院记录、费用清单等能够证明伤害情况的文件。
- 签名和日期:申请人亲笔签字,并填写提交申请的具体时间。
二、具体范文示例(简化版):
工伤仲裁申请书
申请人:[姓名],男/女,[年龄]岁,现任职于[公司名称]。住址:[详细地址]。联系电话:[电话号码]。
被申请人:[公司全称],位于[公司地址],法定代表人/负责人:[姓名]。
尊敬的劳动争议仲裁委员会:
我因[事故简要描述]于[发生日期]受到严重身体损害,经医院确诊为[具体伤情]。根据国家有关法律法规的规定,特向贵委提出如下申请:
- 请求依法确认本次事件属于工伤性质;
- 要求被申请人支付全部治疗费用共计[金额]元;
- 鉴于本人伤情,请按照国家相关政策给予相应等级的伤残补助金及其他应得待遇。
自受伤以来,虽经多次沟通协商,但双方未能达成一致意见。因此恳请贵委依法调查处理此事,维护我的合法权益不受侵害。随信附上所有必要的证明材料副本供参考审查。
此致
敬礼!
申请人:[您的全名]
[提交日期]
请根据实际情况调整上述模板内容,确保所有信息准确无误后再行提交。如果遇到困难或不确定如何操作,建议咨询专业的法律顾问以获得更专业的指导和服务。