在现代职场中,劳动者在工作中可能会遭遇各种意外,导致身体伤害或职业病。当这些情况发生时,劳动者有权申请工伤认定并要求相应的赔偿。以下提供了六篇工伤仲裁申请书的范文,供有需要的劳动者和用人单位参考。
范文一:基本工伤认定申请书
[申请人]:张三
[用人单位]:XX公司
尊敬的劳动争议仲裁委员会:
本人于2023年X月X日在公司工作期间,因操作不慎受伤,造成左手骨折。现请求贵委员会依法进行工伤认定,并给予相应的经济补偿。
附证据材料如下:
- 医院诊断证明;
- 现场目击者证言;
- 相关医疗费用票据。
此致
敬礼!
申请人:张三
日期:2023年X月X日
范文二:职业病工伤认定申请书
[申请人]:李四
[用人单位]:YY企业
尊敬的劳动争议仲裁委员会:
我自2022年入职YY企业以来,长期从事化学物品处理工作。由于长期接触有害化学物质,导致身体健康状况严重下降,经医院诊断为职业性慢性中毒。现请求贵委员会进行工伤认定,并给予相应赔偿。
附证据材料如下:
- 医院职业病诊断书;
- 工作环境检测报告;
- 同事证言。
此致
敬礼!
申请人:李四
日期:2023年X月X日
范文三:工伤复发申请书
[申请人]:王五
[用人单位]:ZZ工厂
尊敬的劳动争议仲裁委员会:
我是ZZ工厂职工,于2021年因工受伤并被认定为工伤。近日旧伤复发,需再次进行治疗。根据《工伤保险条例》规定,特此申请工伤复发认定及相应待遇。
附证据材料如下:
- 原始工伤认定书复印件;
- 最新医院诊断证明;
- 治疗费用明细单。
此致
敬礼!
申请人:王五
日期:2023年X月X日
范文四:拒绝工伤认定复议申请书
[申请人]:赵六
[用人单位]:AA集团
尊敬的劳动争议仲裁委员会:
我对AA集团不予认定我为工伤的决定不服,认为该决定存在错误。因此,根据相关法律法规,特向贵委员会提出复议申请。
附证据材料如下:
- 初次工伤认定结果通知书;
- 新的证据材料;
- 法律依据说明。
此致
敬礼!
申请人:赵六
日期:2023年X月X日
范文五:工伤死亡赔偿申请书
[申请人]:钱七家属
[用人单位]:BB公司
尊敬的劳动争议仲裁委员会:
我方亲属钱七于2023年X月X日在BB公司工作期间不幸遭遇事故身亡。我们请求贵委员会依法进行工伤死亡认定,并给予相应的丧葬补助金、供养亲属抚恤金等赔偿。
附证据材料如下:
- 死亡证明;
- 医院抢救记录;
- 劳动关系证明。
此致
敬礼!
申请人:钱七家属代表(姓名)
日期:2023年X月X日
范文六:对工伤赔偿金额不满的申请书
[申请人]:孙八
[用人单位]:CC厂
尊敬的劳动争议仲裁委员会:
本人对CC厂给予的工伤赔偿金额不满,认为赔偿数额远低于实际损失。因此,特向贵委员会提出申诉,请求重新核定赔偿金额。
附证据材料如下:
- 原始赔偿决定书;
- 经济损失计算清单;
- 相关法律规定摘录。
此致
敬礼!
申请人:孙八
日期:2023年X月X日