在医疗领域，护理病案是记录患者病情变化、护理措施及效果的重要文件。它不仅能够帮助医护人员更好地了解患者的健康状况，还能够为后续的医疗决策提供依据。然而，对于许多初学者来说，如何撰写一份规范的护理病案却是一个难题。本文将为大家提供一篇免费的护理病案范文，希望能对大家有所帮助。
一、患者基本信息
姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 住院号：123456 入院日期：2022年3月1日 出院日期：2022年3月10日
二、主诉
反复咳嗽、咳痰3个月，加重伴呼吸困难1周。
三、现病史
患者自述近3个月来反复出现咳嗽、咳痰症状，初期未予重视，自行服用感冒药后症状有所缓解。但近1周来症状加重，咳嗽加剧，咳痰量增多，且伴有气促、乏力等不适。遂于2022年3月1日来我院就诊，经检查诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，收入院治疗。
四、既往史
患者有吸烟史20余年，日均约20支；否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认手术史；否认药物过敏史。
五、体格检查
体温：36.8°C, 脉搏：98次/分, 呼吸：22次/分, 血压：130/85mmHg。双肺可闻及干湿啰音，心率齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-)。神经系统检查未见异常。
六、辅助检查结果
- 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L,中性粒细胞比例78%,淋巴细胞比例22%;红细胞计数4.5×10^12/L,血红蛋白130g/L;血小板计数200×10^9/L。
- 血生化：肝肾功能指标正常范围内。
- 胸部CT示双肺纹理增粗紊乱，部分区域见斑片状密度增高影。
- 心电图示窦性心律不齐。
- 肺功能检查示重度通气功能障碍。
七、诊断
- 慢性阻塞性肺疾病急性加重期(COPD exacerbation)。
- 肺部感染。
八、治疗方案
- 氧疗：给予持续低流量吸氧以改善缺氧状态。
- 药物治疗：使用抗生素控制感染，应用支气管扩张剂缓解呼吸道痉挛，必要时加用糖皮质激素减轻炎症反应。
- 康复训练：指导患者进行呼吸肌锻炼和体能恢复训练。
- 生活方式调整：戒烟限酒，保持良好的生活习惯。
九、护理措施
- 密切观察病情变化，及时记录生命体征数据。
- 定期评估患者的心理状态，给予必要的心理支持和安慰。
- 教育并鼓励患者积极配合治疗，提高自我管理能力。
- 根据医嘱调整饮食结构，保证营养均衡摄入。
- 协助完成各项基础护理工作如翻身拍背等。
十、出院指导
- 继续按医嘱服药，定期复查肺功能及其他相关检查项目。
- 注意个人卫生，避免受凉感冒。
- 加强身体锻炼，增强免疫力。
- 如有任何疑问或不适，请及时就医咨询专业医生意见。
以上就是本次护理病案的全部内容啦！希望这篇范文能对你有所帮助哦~如果你还有更多关于护理方面的问题想要了解，欢迎随时向我们提问哦！我们会尽力为你解答疑惑并提供帮助！