在职场中,员工因工作受伤是常见的情况。当遇到工伤问题而无法与雇主达成一致时,可以通过劳动仲裁来保护自己的合法权益。下面是一份工伤劳动仲裁申请书的范本范文,供大家参考。

工伤劳动仲裁申请书范本范文

申请人信息

  • 姓名:XXX
  • 性别:男/女
  • 年龄:XX岁
  • 身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX
  • 联系方式:XXXXXXXXXXX
  • 住址:XX省XX市XX区XX街道XX号

被申请人信息

  • 单位名称:XXXX公司
  • 单位地址:XX省XX市XX区XX路XX号
  • 法定代表人(或主要负责人):XXX
  • 联系方式:XXXXXXXXXXX

申请事项

  1. 请求确认申请人在202X年X月X日发生的工伤事故为工伤;
  2. 请求被申请人支付因工伤导致的医疗费用、误工费、护理费、交通费等合理费用;
  3. 请求被申请人支付申请人停工留薪期间的工资;
  4. 请求被申请人赔偿因工伤导致的精神损害抚慰金;
  5. 请求仲裁委员会判决其他相关费用,包括但不限于仲裁费、律师费等。

事实和理由

202X年X月X日下午XX点,申请人在被申请人处工作时,因操作机器不当导致右手受伤,随即被送往XX医院进行治疗。经诊断,申请人右手骨折,需进行手术治疗并休息三个月。

事故发生后,申请人立即向被申请人报告,并要求按照法律规定进行处理。但被申请人拒绝承认该事故为工伤,并拒绝支付任何医疗费用和赔偿。申请人已多次与被申请人协商无果,现不得已申请劳动仲裁,望贵委员会依法裁决。

此致
敬礼!

申请人(签字):XXX
日期:202X年X月X日


这份工伤劳动仲裁申请书范本范文详细列出了申请人和被申请人的信息、具体的申请事项以及详细的事故经过和理由。希望对有需要的朋友有所帮助。如果在实际使用中有任何疑问,建议咨询专业律师或相关部门获取更准确的信息和指导。