在工作生活中，不幸的工伤事故时有发生，给劳动者和其家庭带来巨大的困扰。当工伤赔偿问题无法通过与雇主协商解决时，申请工伤劳动仲裁便成为维护自身合法权益的有效途径。本文将提供一份正规的工伤劳动仲裁申请书的范文，供有需要的劳动者参考。
工伤劳动仲裁申请书范本
申请人信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：35
- 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX
- 住址：XX省XX市XX区XX路XX号
- 联系电话：12345678901
被申请人信息
- 公司名称：XX有限公司
- 法定代表人：李四
- 地址：XX省XX市XX区XX路XX号
- 联系方式：0987654321
请求事项
- 确认申请人于XXXX年XX月XX日在工作中遭受的伤害属于工伤。
- 要求被申请人按照《工伤保险条例》的规定支付工伤医疗费用、伤残补助金、一次性伤残就业补助金等费用，具体金额待鉴定后确定。
- 承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由
我于XXXX年XX月初加入XX有限公司担任操作工职位。在XXXX年XX月XX日下午工作时，因机器故障导致右手严重受伤，随即被送往XX医院救治。经诊断为右手中指开放性骨折并伴有神经损伤。根据医生建议进行了手术治疗，并住院治疗一个月后出院。在此期间产生的所有医疗费用均由我个人垫付。
事后向公司提出工伤认定申请，但遭到拒绝。我认为自己符合《工伤保险条例》第十四条规定的应当认定为工伤的情形之一：“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到伤害的”，因此特此向贵仲裁委员会提起申诉，望依法裁决支持我的诉求。
证据材料清单
- 身份证复印件
- 劳动合同复印件
- XX医院出具的病案资料及医疗费用单据
- 目击证人证言（如有）
- 其他相关证明材料
请根据实际情况调整上述模板内容，并确保所提供的信息真实有效。希望这份示例能帮助到正在面临类似困境的朋友们更好地保护自己的权利。同时提醒大家，在处理此类纠纷时最好能够寻求专业律师的帮助，以获得更加准确全面的法律指导。