工伤事故是每个劳动者在工作过程中都可能遇到的不幸事件,当发生工伤时,如何通过法律途径获得合理赔偿成为了受害者及其家属关心的重要问题。本文旨在提供一份工伤赔偿仲裁申请书的模板范文,以供参考。
工伤赔偿仲裁申请书模板
申请人信息
姓名:张三 性别:男 年龄:35岁 身份证号码:123456789012345678 住址:XX省XX市XX区XX路XX号 电话:138-XXXX-XXXX
被申请人信息
公司名称:XX有限公司 住所:XX省XX市XX区XX路XX号 法定代表人:李四 联系电话:139-XXXX-XXXX
事实与理由
本人于2023年3月20日,在XX有限公司从事机械操作工作时,不幸被机器绞伤右手,导致右臂骨折。事故发生后,立即送往XX医院进行治疗。经诊断,需进行手术治疗并住院观察一个月。此次事故给我的身体和生活带来了极大的痛苦和经济负担。
根据《中华人民共和国工伤保险条例》以及相关法律法规,我认为本次事故属于工伤范畴,应当由被申请人承担相应的赔偿责任。因此,特向贵单位申请工伤鉴定,并请求支付以下赔偿项目:医疗费用、误工费、护理费、交通费及精神损失抚慰金等共计人民币50,000元。
附件
- 工伤认定申请表
- 医院出具的诊断证明及病历复印件
- 治疗费用单据等相关证据材料
此致 敬礼!
申请人:张三 日期:2023年4月15日
希望以上提供的工伤赔偿仲裁申请书模板能够帮助到需要的朋友,同时也提醒大家在工作中一定要注意安全,尽量避免类似事故的发生。如果遇到相关问题,建议及时咨询专业律师获取更详细的指导和支持。