尊敬的劳动仲裁委员会:

我(姓名:张三,性别:男,出生日期:XXXX年XX月XX日,身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX)于XX年XX月XX日在XX公司从事机械操作工作时不慎受伤,导致右臂严重骨折。经诊断为工伤事故后,我向公司人力资源部门申请了相应的工伤赔偿,但公司至今未能给予合理答复并拒绝支付相关赔偿费用。

根据我国《工伤保险条例》及相关法律法规的规定,特此向贵委员会提交工伤赔偿仲裁申请,请求依法裁决如下事项:

  1. 医疗费用:要求公司承担全部医疗费用共计人民币5万元整。该费用包括手术费、住院费、药费及其他治疗相关费用。

  2. 误工费:因伤情需要休养三个月,在此期间无法正常上班工作,故请求公司支付误工费人民币10万元整。误工费的计算标准应按照本人工资收入水平确定。

  3. 护理费:由于右臂伤势较重,生活自理能力受限,需专人照顾一个月时间,故要求公司支付护理费人民币2万元整。

  4. 伤残补助金:经劳动能力鉴定委员会鉴定,本人被认定为八级伤残。依据《工伤保险条例》相关规定,请求公司一次性支付伤残补助金人民币30万元整。

  5. 其他合理费用:包括但不限于交通费、住宿费等实际发生的必要开支共计人民币1万元整。

以上各项诉求合计人民币48万元整。此外,还请责令公司立即补缴自事故发生之日起至裁决之日止期间欠发的所有薪酬福利待遇。

随信附上相关证据材料复印件一份供参考审查:

  • 工伤认定书;
  • 医院诊断证明及病历资料;
  • 劳动合同副本;
  • 工资单明细表;
  • 证人证言等。

恳请贵委员会尽快受理此案,并依法维护申请人合法权益不受侵害。感谢各位领导的关注和支持!

此致 敬礼!

申请人:张三 联系电话:1234567890 通讯地址:北京市朝阳区某某街道某小区XX号楼X单元X室 日期:2023年4月5日


以上内容仅为示例文本,请根据实际情况调整具体内容和金额。在正式提交前建议咨询专业律师以确保符合当地法律法规要求。