尊敬的劳动仲裁委员会:
我是申请人,姓名为XXX,性别为XX,身份证号为XXXXXXXXXXXXXXXX。我于XXXX年XX月XX日开始在被申请人公司(全称:XXXXXXX)担任XX职位。现因工作期间发生工伤事故,特向贵委员会提出劳动仲裁申请,请求依法判决被申请人给予相应的工伤赔偿。
一、事实与理由
1. 工伤事故发生经过
XXXX年XX月XX日,我在公司内从事日常工作时,不慎从高处坠落,导致右腿骨折及多处软组织挫伤。事故发生后,立即被送往医院进行治疗,并被诊断需进行手术和长期康复治疗。经鉴定,该次事故构成工伤,符合《工伤保险条例》的相关规定。
2. 医疗及康复费用
自事故发生至今,我共进行了两次手术,住院治疗共计XX天。期间产生的医疗费用包括手术费、住院费、药品费等共计人民币XX元;后续康复费用预计为人民币XX元。以上费用均有正式发票和医院出具的相关证明材料。
3. 误工损失
由于伤势严重,无法正常上班,自事故发生至今共计休息了XX天。在此期间,我的月平均工资为XX元,因此误工损失总计人民币XX元(计算方式:月平均工资 × 休息天数)。
4. 伤残等级及补偿标准
根据医院出具的伤残鉴定报告,我的伤残等级为XX级。依据《工伤保险条例》及相关法律法规,我应获得一次性伤残补助金、伤残津贴等相应赔偿。具体金额如下:
- 一次性伤残补助金:人民币XX元
- 伤残津贴(按月支付):每月人民币XX元,直至法定退休年龄或恢复工作能力为止
恳请贵委员会依法裁决被申请人支付上述所有费用共计人民币XX元,并承担本案的全部仲裁费用。
此致
敬礼!
申请人:XXX
联系方式:电话 - XXXX-XXXXXXX 邮箱 - example@email.com
地址:XX省XX市XX区XX路XX号
日期:XXXX年XX月XX日
希望这篇范文能够帮助到需要撰写劳动仲裁工伤赔偿申请书的朋友们。如果有更详细的信息或者其他问题,请随时补充说明。