在职场中，劳动者有时会遇到工伤事故，而如何依法维护自身权益成为关键。工伤赔偿劳动仲裁申请书是劳动者寻求法律保护的重要手段之一，本文将通过一个具体的范文来解析其撰写要点和注意事项。
工伤赔偿劳动仲裁申请书
申请人信息
姓名: 张三 性别: 男 年龄: 35岁 身份证号码: 123456789012345678 住址: 北京市朝阳区XX街道XX号 联系方式: 13800138000
被申请人信息
单位名称: ABC有限公司 法定代表人: 李四 住所: 北京市海淀区XX大街XX号 联系电话: 010-12345678
仲裁请求
- 请求裁决被申请人支付申请人工伤医疗费用共计人民币50,000元；
- 请求裁决被申请人支付申请人因工伤导致的误工费共计人民币10,000元；
- 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金共计人民币30,000元；
- 本案的仲裁费用由被申请人承担。
事实及理由
2023年1月1日，申请人在被申请人单位工作期间发生工伤事故，导致左脚骨折并住院治疗。事故发生后，申请人依照相关法律程序及时向被申请人报告了事故情况，但被申请人未履行其应尽的义务，未按规定向申请人提供工伤认定及相关待遇。
根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律规定，申请人有权要求被申请人支付医疗费用、误工费以及一次性伤残补助金等合理费用。然而被申请人却拖延处理，未能按时足额支付相应赔偿。因此，申请人特向贵仲裁委员会申请仲裁，以维护自身合法权益。
证据清单
- 医疗诊断证明；
- 住院费用明细；
- 工伤认定书；
- 申请人与被申请人之间的沟通记录；
- 其他相关证明材料。
恳请贵仲裁委员会依法受理本案，并公正裁定，以维护申请人的合法权益。
此致 北京市劳动争议仲裁委员会
申请人：张三 日期：2023年X月X日
以上即为一份工伤赔偿劳动仲裁申请书的范文。在实际撰写过程中，需根据实际情况调整内容，确保所有数据和事实的准确性，以便更好地维护自己的合法权益。