范本一：工伤待遇纠纷
标题：劳动仲裁申诉书
申诉人：吴，男，x年2月14日，身份证号码：，职业为汽车驾驶员，住xx市客运有限公司宿舍，联系电话：(代理人)。
被诉人：xx市客运有限公司，地址：xx市路车管所东侧**公司综合大楼，电话：。 法定代表人：郑公司董事长
请求事项：
- 依法裁决如下：
解除申诉人与被诉人之间的劳动关系。
被诉人支付申诉人一次性工伤医疗补助金5868元;
被诉人支付申诉人一次性就业补助金23472元;
被诉人支付申诉人停工留薪期间减少的工作待遇(工资等)24000元;
被诉人支付申诉人因被克扣工伤待遇的经济补偿金6000元;
被诉人支付申诉人因解除劳动关系的经济补偿金5868元;
被诉人支付申诉人治疗期间的护理费7500元;
被诉人支付申诉人住院期间的伙食补助费3000元;
被诉人支付申诉人一次性伤残补助金11222元;(以上共计86930元)
被诉人承担仲裁费。
事实与理由：
申诉人于xx年10月入职被诉人处，从事客车驾驶员工作，曾与被诉人签订了劳动合同。x年6月24日，申诉人在珠江中沙河路段因日常工作受伤，医院诊断为脑损伤、右下肢多处骨折、胸腹外伤，xx市劳动和社会保障局认定该次损伤为工伤，并经xx市劳动能力鉴定委员会鉴定申诉人构成九级伤残。申诉人在停工留薪期间和治疗期间的工资待遇以及护理费、伙食补助费等工伤待遇，被诉人均未依照规定支付，且被诉人未按申诉人的工资基数投保工伤险，导致申诉人从社保部门少获赔一次性伤残补助金。为了维护自身合法权益，申诉人现依法提出申诉，请予裁处!
此致
xx市劳动争议仲裁委员会
申诉人：吴 x年7月17日
范本二：机械厂职工工伤赔偿案
标题：劳动仲裁申诉书
申诉人：刘男生于x年2月16日，原系xx市机械配件厂职工，住xx市小沟镇乔庄。被诉人：xx市机械配件厂(以下简称配件厂)，法定代表人杜继进，职务厂长，住×××院内。
请求事项：
请求被诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇。
由被诉人支付申诉人医疗费1270.50元，护理费400元，误工费500元，伙食补助费300元，交通费100元。
案件受理费、处理费，伤残鉴定费由被诉人承担。
事实与理由：
申诉人于x年3月11日到配件厂从事冲床工作，x年6月8日上午10时许，申诉人刘在从事冲床工作中被冲床冲伤左手三个半指头，后被同事送往中医院治疗，出院后，刘向劳动局提出工伤认定申请，经劳动局调查取证，同年9月14日劳动局对刘作出诸劳社工定字()38号工伤认定书，认定刘因工受伤，配件厂为事故单位。配件厂对此不服，遂诉至xx人民法院，经法院审理后，维持了劳动局对刘作出的工伤认定书，后配件厂不服xx人民法院作出的(20xx)诸行初字第37号行政判决，又向××中级人民法院上诉，经中院审理后，认为原审判决认定事实清楚，适用法律正确，驳回上诉，维持原判，现本判决为终审判决。这说明刘是因工受伤，一切费用应该有事故单位配件厂赔偿。为缴护刘合法权益，根据国家劳动法律、法规特向劳动争议仲裁委员会提出仲裁申请，请求依法处理。
此致
××市劳动争议促裁委员会
申诉人：××× ××年××月××日
范本三：加班费争议
标题：劳动仲裁申诉书
申请人：张三，男，1975年4月2日出生，现住上海市人民路XXX号，联系电话：XXXXXXXX。
被申请人：上海某科技有限公司，住所地：上海市浦东新区科技园路XXX号，联系电话：XXXXXXXX。法定代表人：李四，职务：总经理。
请求事项：
裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元（月平均工资2600元*2）。
裁决被申请人向申请人支付2008年6月至2010年6月加班费共54455.15元，其中延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元；休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元。以上二项合计：XXX元。
事实与理由：
申请人于1995年10月进入被申请人单位工作，任司机一职至今。2007年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，正常工作时间月工资为700元（2008年7月1日变更为940元），每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日也随时出车，平均每月星期六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的2008年6月至2010年6月间的考勤记录）。另外，休息日也是随时出车加班，每天延时工作3小时以上。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零。因此多次找被申请人领导协商要求支付，均遭到拒绝。为了维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委查明事实，依法裁决。
此致
上海市劳动争议仲裁委员会
申请人：张三（签名）
日期：xxx年xx月xx日