在职场中,员工因工受伤是比较常见的现象。然而,当员工遭遇工伤时,如何通过法律手段保护自己的权益?以下是一份工伤仲裁赔偿申请书范文,供大家参考学习。

工伤仲裁赔偿申请书

尊敬的仲裁委员会:

我叫张三,男,1978年4月5日出生,汉族,住址为北京市朝阳区建国路88号。现就职于某某公司,职务为工程师。2023年5月10日,我在工作期间不幸发生工伤事故,导致右臂严重受伤。经过医院诊断,确认为右臂骨折,需要长期治疗和康复。

根据《工伤保险条例》及相关法律规定,我依法向贵委员会申请工伤仲裁,以维护我的合法权益。现将有关事项说明如下:

一、工伤事故经过

2023年5月10日上午9时左右,我在公司车间操作机器时,由于设备故障导致右臂被压伤。事故发生后,我立即被送往北京市第三人民医院进行治疗。经医生诊断,我的右臂骨折,需要进行手术治疗及后续康复。

二、医疗情况

我已进行了手术治疗,并在医院接受康复治疗。根据医生的建议,预计需要休养三个月以上,期间无法正常工作。

三、请求事项

  1. 请求确认工伤:请求贵委员会依法确认我所受伤害为工伤。
  2. 请求支付医疗费用:请求公司支付我已经产生的医疗费用共计人民币20,000元,以及未来可能产生的相关费用。
  3. 请求支付停工留薪期工资:请求公司支付我停工留薪期间的工资,每月工资为人民币8,000元,共计三个月,合计人民币24,000元。
  4. 请求支付护理费:请求公司支付我在住院期间的护理费用,共计人民币5,000元。
  5. 请求支付交通费和住宿费:请求公司支付我因就医产生的交通费和住宿费,共计人民币3,000元。
  6. 请求支付伤残补助金:若经鉴定为伤残等级,请求公司按照相关规定支付伤残补助金。

四、证据材料

  1. 工伤认定申请表
  2. 医院的诊断证明及病历
  3. 医疗费用发票
  4. 工资单及银行流水
  5. 同事证言及事故现场照片

以上所述属实,请贵委员会依法审理,维护我的合法权益。此致

敬礼!

申请人:张三
2023年5月20日


希望这篇范文能够帮助到有需要的人,让大家在面对工伤问题时,能够更好地维护自己的权益。