申请人基本信息
- 姓名：张三
- 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX
- 地址：XX省XX市XX区XX路XX号
- 联系电话：123456789
被申请人基本信息
- 公司名称：XX有限公司
- 注册地址：XX省XX市XX区XX路XX号
- 法定代表人：李四
- 联系电话：987654321
申请事由
本人张三，于XXXX年XX月XX日在XX有限公司（以下简称“公司”）从事操作工岗位工作时不慎受伤，导致左腿骨折。经医院诊断为工伤，并出具了相关的医疗证明及病假单。根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，特向贵单位提出工伤待遇仲裁申请。
一、事实经过
- 时间：XXXX年XX月XX日下午3点左右。
- 地点：位于XX省XX市XX区XX路的公司生产车间内。
- 事件描述：我在操作机械手臂进行物料搬运过程中，由于设备突然故障导致失去控制，进而造成我的左腿被卷入其中而受伤。
- 处理情况：事发后立即送往最近的医院接受救治，并通过CT检查确诊为左腿股骨远端开放性骨折。随后接受了手术治疗，目前仍在住院恢复中。
- 证明材料：已获得由医院出具的正式诊断报告书、出院小结以及所有相关医疗费用单据。
二、请求事项
基于上述事实依据，现依法向贵单位提出以下要求：
- 承认此次事故属于工伤范畴；
- 支付因治疗所产生的全部医疗费用共计人民币50,000元整；
- 根据国家相关规定计算并发放一次性伤残补助金；
- 对于误工期间的工资给予全额补偿；
- 其他合理损失如交通费、护理费等也应一并赔偿。
三、附件清单
- 《工伤认定决定书》复印件一份；
- 《医疗诊断证明》原件一份；
- 《医疗费用明细表》及其发票复印件一套；
- 《工资条》近六个月的记录作为误工费参考依据；
- 《个人身份证》、《户口本》等相关身份证明材料复印件各一份。
敬请贵单位在收到本申请书之日起十五日内作出明确答复，并安排专人与我联系协商解决事宜。若无法达成一致意见或未按时回复，则我将依法向当地劳动争议仲裁委员会提起正式申诉。
此致
敬礼！
申请人：张三
日期：XXXX年XX月XX日
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